Narodowy Fundusz Zdrowia uprawniony jest do przeprowadzenia kontroli w aptekach, w których wydawane są produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne objęte refundacją. Kontrola aptek przez NFZ dotyczy zazwyczaj weryfikacji prawidłowości realizacji zawartej umowy przez aptekę oraz prawidłowości przekazywanych danych do NFZ. 

Kiedy apteka ma zwrócić refundację? 

Pokreślić należy, że Apteka w celu realizacji świadczeń objętych umową na realizację recept ma obowiązek zwrotu refundacji ceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego łącznie z odsetkami, jeżeli w wyniku weryfikacji lub kontroli zostanie stwierdzone, że realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Czy jest możliwość, by apteka nie zwracała refundacji? Ocena kontroli refundowanych recept

Co istotne, nie każde uchybienia powodują obowiązek przez aptekę zwrotu refundacji. W zastrzeżeniach do Prezesa NFZ, należy wykazać, że popełnione przez aptekę uchybienia nie były na tyle istotne, bądź są możliwe do sanowania, że obowiązek zwrotu refundacji nie powstaje. Pamiętać bowiem należy, że celem omawianych przepisów było zagwarantowanie, aby środki publiczne nie trafiły do osoby nieuprawnionej, a także zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta. Dlatego też ocena uchybień formalnych recepty powinna być podejmowana z uwzględnieniem przedstawionego celu, a nie w oderwaniu od niego.

Celem wprowadzenia przepisów określających zasady realizacji recept była zaś dbałość o środki publiczne przeznaczone na opiekę zdrowotną, z drugiej zaś interes pacjentów korzystających ze świadczeń, polegający na gwarantowaniu uzyskania leków stosownie do rzeczywistych potrzeb oraz w równym stopniu dbałość o ich bezpieczeństwo (tak w: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 29 stycznia 2019 r. sygn. akt I ACa 335/18, LEX nr 2668155).

Odwołanie od kontroli NFZ. Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego NFZ

Ustawodawca wskazuje, że swoistym odwołaniem od wystąpienia pokontrolnego są zastrzeżenia, które należy złożyć w terminie 14 dni od dnia doręczenia kierownikowi apteki wystąpienia. Zastrzeżenia wnosi się do Prezesa Funduszu za pośrednictwem komórki organizacyjnej Funduszu, która przeprowadziła kontrolę. Prezes Funduszu rozpatruje zastrzeżenia w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania. Na skutek złożonych zastrzeżeń, Prezes może zmienić wystąpienie pokontrolne, dlatego tak ważna jest poprawna i przekonywująca argumentacja w składanym odwołaniu. 

Reprezentacja w sprawach o zwrot refundacji 

Kancelaria świadczy pomoc prawną w zakresie reprezentacji przed Prezesem NFZ na etapie przygotowania zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego oraz w sprawach sądowych przeciwko aptekom o zwrot refundacji i nałożenia na aptekę kar umownych.